Что такое сколиоз?

Почему сколиоз привлекает особое внимание и чем он опасен?

Сколиоз привлекает внимание из-за своей непредсказуемости. Он возникает на фоне полного здоровья и, вне зависимости от характера течения, остаётся у человека на всю его дальнейшую жизнь. В теории и практике сколиоза имеется только один бесспорный факт – это его связь с процессом роста ребёнка. При этом он, сколиоз, полон парадоксов, самым ярким из которых является его однотипность (моноформность), независящая от причины.

Все дети рождаются с нормальными, недеформированными, позвоночными столбами. Единственным исключением из этого правила являются новорождённые с врождёнными пороками развития этого отдела скелета. В такой ситуации необходимо немедленное обращение к специалистам.

В детской популяции сколиоз – это самое частое поражение скелета, поэтому каждый, родившийся здоровым, ребёнок может оказаться среди таких больных. Ведь те его виды, которые не связаны с пороками развития позвонков, появляются «когда хотят» и развиваются «как хотят» . Сколиоз имеет два свойства – одно хорошее и одно плохое. Хорошее – не все сколиозы «агрессивные», а плохое – в случаях агрессивного развития они приводят к деформированию грудной клетки с образованием рёберного горба, уменьшению её объёма и к последующему сдавлению сердца и лёгких. При особо тяжёлых деформациях это состояние дополняется диспропорцией тела ребёнка – короткое туловище с длинными руками и ногами. С таким «набором» нарушений человек становится инвалидом.

Что такое сколиоз?

Сколиоз – это трёхплоскостная патологическая деформация позвоночного столба. Во фронтальной плоскости – это боковое искривление. В сагиттальной (от слова sagitta, стрела) имеется два противоположных варианта – это спина «плоская» или спина «круглая». В горизонтальной – это поворот позвонков вокруг спинного мозга.

При том, что название этого поражения позвоночного столба связано с его устойчивым боковым искривлением, принципиальную роль среди трёх признаков сколиоза играют изменения в двух других плоскостях. В передне-заднем (сагиттальном) направлении и в горизонтальной плоскости. Именно они дают два различающихся сочетания указанных симптомов и, соответственно, два вида сколиоза. Это «лордосколиоз» (типичный) и «кифосколиоз» (атипичный). Как отражено в их названиях, в первом случае имеет место уплощение грудного физиологического изгиба (или грудного физиологического кифоза), а во втором, напротив, его резкое «усиление» (выраженная сутулость).

В первом случае в диагнозе присутствуют два слова – «плоская спина», а во втором, также два слова, но только – «круглая спина». В горизонтальной плоскости признаком различия этих двух видов деформаций является вектор направления поворота позвонков вокруг спинного мозга. Типичным направлением считается такое, при котором тела позвонков смещаются в сторону выпуклости бокового искривления, а их остистые отростки, как другие концы стрелок компаса, – в сторону его вогнутости. При атипичном же повороте наоборот – тела позвонков «смотрят» в сторону вогнутости боковой деформации позвоночного столба, а остистые отростки – в сторону её выпуклости. За такой клинико-рентгенологической картиной, или внешней симптоматикой, стоят важнейшие свойства каждого из видов – лордосколиозы склонны иметь прогрессирующее, нарастающее развитие, а кифосколиозы всегда доброкачественные.

Есть ещё одна квалификационная характеристика сколиозов, которая отражает количество фронтальных дуг – С-образные (одна дуга) и S-образные (две и даже три дуги). Но сколько дуг не было бы, каждая из них подчиняется закону предыдущего абзаца – лордосколиотическая может прогрессировать, а кифосколиотическая нет.

Сколиоз – это ПРОЦЕСС!

Это процесс патологического изменения нормальной формы позвоночного столба. Это процесс перехода здорового позвоночного столба в устойчивое деформированное состояние. И (очередной парадокс сколиоза!), как ни удивительно, это процесс компенсации . Он компенсирует различную скорость продольного роста двух главных элементов данного сегмента скелеты – спинного мозга и его костно-связочно-мышечного «футляра» за счёт изгибания быстрорастущей, относительно длинной, части вокруг короткой. Данное явление имеет синонимы: «несоразмерный рост», «несопряжённый рост», «несинхронный рост» [спинного мозга и его «футляра»]. Есть всего два варианта, отличающиеся от нормы. Первый – относительно длиннее оказывается «футляр» спинного мозга и его деформирование приводит к типичному лордосколиозу. Второй – относительно длиннее оказывается спинной мозг и тогда развивается атипичный кифосколиоз.

Именно это обстоятельство, обнаруженное совсем недавно, позволило найти ответы на многие вопросы, которые «задаёт» сколиоз, как пациентам, так и врачам. Ведь ещё в XIX-ом веке сколиоз образно называли «раком ортопедии».

Сколиоз – это компенсаторная реакция (ответ) позвоночного комплекса на несопряжённый продольный рост спинного мозга и его костно-связочно-мышечного «футляра».

 

Усугубляется ли сколиоз с течением времени?

Очень умеренно.

Напомним, что сколиоз возникает и прогрессирует только у растущего человека. И одним из ожидаемых, как пациентами, так и врачами, моментов является момент окончания роста. Это значит, что сколиоз «остановился» и он по своим числовым показателям будет меняться мало.

Однако, нарушенная анатомия деформированного позвоночного столба, наблюдаемая во всех его элементах и в многочисленных межпозвонковых соединениях, изменения в положениях органов грудной и брюшной полостей, отклонения в биомеханике во всём опорном скелете и другие явления в организме пациента со сколиозом, несомненно скажутся на качестве его дальнейшей жизни. У юных девушек, у которых, к сожалению, сколиоз встречается чаще, отчётливо преобладает психологический дискомфорт даже в тех случаях, когда деформация едва заметна. Юноши в этой ситуации более уравновешены и, «записавшись» в обычный тренажёрный зал, «накачивают» свой торс, чем маскируют деформацию позвоночного столба.

 

 5 Мифов о сколиозе

Миф №1. Сколиоз всегда сопровождается болью в спине

Нет, сам по себе он очень редко ведет к боли, особенно при первой, самой легкой степени, . Тогда болезнь меньше всего заметна, и ее часто путают с нарушением осанки, поэтому первые признаки сколиоза слабо выражены, их может заметить только врач. Дискомфорт или боль могут ощущаться из-за деформации позвоночника и напряжения мышц спины, появляющихся при запущенном сколиозе 3-4 степени.

Миф №2. Дети могут «перерасти» сколиоз, поэтому его не надо лечить

Любимый возраст сколиоза – от 10 до 15 лет, при чем девочки болеют в 4 раза чаще, чем мальчики. В этот период ребенок активно растет, у него формируется опорно-двигательный аппарат. Именно поэтому болезнь может быстро прогрессировать и переходить в тяжелые стадии, которые в дальнейшем будут требовать более длительного и дорогостоящего лечения.

Чтобы не проглядеть сколиоз, важно регулярно водить ребенка к ортопеду, особенно в период активного роста. Советуем и вам самим обращать внимание на ваше чадо: оцените, как выглядит положение его лопаток, молочных желез и есть ли асимметрия талии. Особенно заметными изменениями становятся осенью, когда за лето ребенок получается большую дозу витамина D и очень резко вырастает.

Миф №3. Сколиоз можно вылечить шведской стенкой и плаванием

Панацеи и какого-то универсального средства при лечении сколиоза нет. Шведская стенка и плаванье, конечно, не вредны. Они помогут укрепить мышцы ребенка, улучшить осанку и снять гравитационное воздействие на позвоночник. Но это не значит, что они исцелят от сколиоза. Лечение должен назначать только врач. И он делает это в зависимости от степени сколиоза, его причины (неврологическая или ортопедическая), а также на основании осмотра и специальных исследований. Сегодня для этих целей все шире применяется метод компьютерно-оптической топографии – современный, точный и абсолютно безопасный метод диагностики.

Миф №4. Главное при лечении сколиоза – держать спину прямо

Когда межпозвоночные диски смещаются, наше тело инстинктивно принимает положение, в котором оно не чувствует нагрузку на деформированные позвонки. Поэтому, если мы просим ребенка «не сутулиться» или «ходить прямо», делаем иногда только хуже. Чрезмерное напряжение, которое испытывают мышцы, наоборот, усиливает боль и усугубляет процесс деформации позвонков.

Миф №5. Сколиоз – это всего лишь нарушение осанки

Нет, причиной нарушения осанки может быть не только сколиоз, но и другие нарушения позвоночного столба. Например, кифоз – если позвоночник искривлен слишком сильно назад или лордоз – если он, напротив, чрезмерно выгибается вперед. Чтобы определить точный диагноз, надо обратиться к врачу.

 

Что противопоказано делать при

сколиозе?

На этот вопрос, как ни парадоксально, однозначного ответа нет!

Как уже подчёркивалось выше, сколиоз остаётся у человека на всю его дальнейшую жизнь. И наш многолетний опыт наблюдения за такими пациентами показывает, что только они сами определяют границы своих возможностей. Мы встречали больных, «погружённых» в свою болезнь и жалующихся, чаще всего, на «ноющие боли», хотя деформация едва достигала 10° Кобба. Мы встречали мастеров спорта по водному поло и разным видам единоборств, имеющих сколиоз ΙΙΙ-ей степени. А у топ-моделей на подиумах модных дефиле, интуитивно использующие свой высокий рост, опытный ортопед обнаружит не только признаки «плоской спины», но и, порой, симптомокомплекс сколиоза I-ой степени. Мы встречали пациенток с выраженными сколиозами, которые считали себя счастливыми жёнами и матерями, но при этом – «жалующимися», что «только не могут носить вечерние платья с открытой спиной». Мы встречали молодых мужчин со сколиозами, которые (не будем им судьями!), обманув строгие медкомиссии, несли все тяготы армейской службы.

Поэтому только один совет – с возрастом, достигнув душевно-физического равновесия, постарайтесь забыть о деформации своего позвоночного столба.

 

Показания для хирургической коррекции?

Как это ни парадоксально, но самой большой неприятностью для пациента со сколиозом является его попадание на операционный стол. Ведь это значит, что величина деформации позвоночного столба достигла критического уровня. Цель хирургического вмешательства – максимально (насколько позволяет конкретная ситуация) исправить деформацию позвоночного столба и после этого – надёжно сохранить полученную его новую форму. В итоге, одновременно с обретением более или менее исправленной формы, данный сегмент скелета существенно теряет свою уникальную подвижность.

Критический уровень – это то состояние организма ребёнка, при котором налицо все возможные последствия от деформированного позвоночного столба. Это деформированная, уменьшившаяся в размерах грудная клетка, в которой расположены сердце, крупные сосуды и лёгкие, это искривлённый спинной мозг, корешки которого оказываются стиснутыми между «перекосившимися» позвонками, это сдавление печени, это смещение почек и нарушение в моче-отведении из-за деформированных мочеточников, это нарушение походки из-за перекоса таза. И, наконец, то, что вызывает самое большое неприятие у девушек и юношей – внешние признаки сколиоза в виде рёберного горба и диспропорции туловища.

Опыт показывает, что среди кратко перечисленных признаков критического уровня сколиоза нет ни главных, ни второстепенных. Более того, наш выдающийся соотечественник ортопед-вертебролог профессор Яков Леонтьевич Цивьян (1920-1987), перечисленному состоянию пациента со сколиозом дал название «сколиотическая болезнь».

Однако, если отвлечься от эмоций больного и ранжировать перечисленные следствия процесса деформирования позвоночного столба по их значению для жизни и как показания к радикальному исправлению сколиоза, то на первое место попадают нарушения (скорее – потеря!) функциональных возможностей органов грудной клетки. На второе место попадают неврологические проявления – усталостные и ноющие «боли в спине», часто «отдающие в ногу», нарушения чувствительности и слабость в конечностях и т.п. И только на третье место следует поставить рёберный горб. Но при этом можно отметить, что хотя все перечисленные следствия сколиоза развиваются у одного пациента, о себе они дают знать не одновременно. Молодых людей больше тревожит внешность, а зрелых – боли.

На фоне таких, чисто «врачебных» оценок, безусловно отличающихся от мнений самих людей со сколиозами, необходимо сказать, что хирургическая коррекция, существенно уменьшающая тяжесть практически всех перечисленных неприятностей, не является «панацеей».

Поскольку она сама является причиной не менее значимого явления – потери подвижности позвоночного столба. И если медико-экспертная комиссия не всегда даст статус «инвалида» при сколиозе 25-35° Кобба, то после операции он, такой статус, гарантирован даже в тех случаях, когда хирургам удавалось уменьшить деформацию до 20-25° Кобба.

Итак, допускаем, что в силу самых разных обстоятельств, к сожалению, сколиоз достигает критического уровня. Среди них, этих обстоятельств, на первом месте стоит недооценка факта появления в жизни ребёнка слова «сколиоз» («Да, думали, что ничего страшного нет и он «рассосётся!»). На втором – вера в лечебную физкультуру («Ведь наш ребёнок всю жизнь занимался спортом!»). На третьем – потребительство («А почему нам не сказали?», или «А почему нас не заставили?») и лишь на четвёртом – хождение ко многим специалистам с ожиданием «того одного рецепта, который разом разрешит все проблемы». Но за критическим уровнем величины деформации появляется такой же критический уровень психологического напряжения от недовольства пациента собой («я не такой как все»), от раздражения на отсутствие эффекта от консервативного лечения (хотя оно было бессистемным из-за недисциплинированности самого пациента), и от желания покончить со сколиозом «одним махом» и т.п. Да и сколиоз, как «сколиотическая болезнь», с возрастом всё больше даёт о себе знать. И тогда появляются все показания для операции. Наступает «момент принятия решения».

Кто принимает решение? Это врач-хирург-вертебролог, это пациент и его родители. Первый «посвящён» во все тонкости заболевания и в сложности его одномоментного хирургического исправления, а вторые в них не посвящены. «Непосвящённые» просто верят «на слово», но покажет ли хирург свои плохие результаты? В лучшем случае, он предупредит о возможных осложнениях.

 

Противопоказания для хирургической

коррекции?

К сожалению, существуют и противопоказания для хирургической коррекции сколиотической деформации. Их немало и они разнообразны.

Самая частая причина отказа от операции на позвоночном столбе – сопутствующие заболевания других систем и органов. И снова парадокс – нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, причиной которых прямо является деформация грудной клетки, нарушения, стоящие на первом месте среди показаний, сами могут оказаться причиной отказа от операции. Об одних сопутствующих заболеваниях иногда известно до поступления в клинику, а в ряде других случаев, сопутствующая патология выявляется при предоперационном обследовании.

На втором месте среди причин отказа стоят ранее проведённые операции на позвоночном столбе, которые были осуществлены в других клиниках, обычно неспециализированных, недостаточно оборудованных и неукомплектованных подготовленными специалистами. Это не «бросок камня» в кого-либо из наших коллег, ведь все они хотят помогать больным, но не всякий раз удаётся избрать верный и обоснованный метод, а иногда они просто не знают, куда направить пациента. Но, так или иначе, неадекватная, необоснованная операция всё-таки выполняется.

Позвоночник – удивительный сегмент скелета и на всякую интервенцию он отвечает универсально – образованием костного блока, то есть нарушением подвижности между позвонками на каком-то протяжении. Особенно ярко эта реакция, причина которой тоже не до конца понятна, проявляется у детей первых 10-ти лет жизни.

Иногда с этими блоками можно справиться путём особо сложных и рискованных радикальных операций. Но бывает и так, что такой, хорошо осознаваемый риск возможных тяжелейших осложнений, вплоть до катастрофических, перевешивает преимущества эффекта, ожидаемого в данной ситуации.

Ещё один вопрос, который дискутируется наряду с «противопоказаниями», – в каком возрасте лучше делать операцию? Вопрос не праздный, поскольку на него нет единого ответа, во всяком случае, в нашей стране. Часть отечественных специалистов полагают, что в подавляющем большинстве случаев оперировать можно в возрасте, когда рост скелета в основном завершён, то есть, после 14-15 лет. Обосновывается этот подход тем, что операция, выполненная в более раннем возрасте, может, якобы, резко ограничить рост позвоночного столба с соответствующими нежелательными последствиями для пациента. Так ли это на самом деле?

Ведь есть и вторая сторона медали – пока идёт ожидание окончания роста ребёнка деформация продолжает прогрессировать и «выходит» за границы критических величин, до развития одного из самых неприятных эффектов – бросающейся в глаза диспропорции туловища.

Наш житейский опыт показывает, что такая «обезьяноподобная» фигура вызывает гораздо больше психо-эмоциональных страданий у девочек, чем «второе место на конкурсе красоты»! Поэтому они готовы на любую операцию и к любым послеоперационным осложнениям, «лишь бы не было этих [непропорционально, авт.] длинных рук» — это типичная дословная цитата многих наших пациенток. За таким комментарием стоит признание за «диспропорцией туловища» одного из высоких по рангу показаний к хирургической коррекции сколиоза.

Однако возникает другое «но». Если поторопиться и пойти к классической цели хирургического лечения сколиоза – «исправление и стабилизация», то при сохранённом потенциале роста в той области позвоночного столба, в которой осуществлена фиксация металлической конструкцией и трансплантатами, тела позвонков будут увеличиваться (расти) в высоту и разовьётся явление, названное всемирно известным хирургом-вертебрологом Жаном Дубоссэ, «феномен коленчатого вала» (англ. crankshaft phenomenon), который по своему проявлению относится к категории «нежелательный».

Суть данного феномена – это «сколиоз в сколиозе», или искусственный сколиоз, возникший в условиях продолжающегося продольного роста в «несущей» колонне при заблокированном таком же росте в задней половине костно-связочно-мышечного «футляра».

Поэтому у пациентов 10-20 летнего возраста хирурги всего мира рассматривают и анализируют показания к оперативному лечению самым подробным и тщательным образом. Оперировать нужно тогда, когда для этого есть показания!

Между тем, встречаются случаи сколиоза, особенно у детей до 10 лет, когда деформация приближается к критическому уровню, а потенциал роста остаётся крайне высоким (ведь это ещё даже не подросток!). Но и в таких ситуациях, на фоне необычайного прогресса в разработке инструментария и металлических конструкций, может быть найдено адекватное решение.

 

Какие осложнения хирургического

лечения?

При хирургической коррекции деформированного позвоночного столба, как при любой операции, могут быть осложнения. Они, по статистике, имеют место у 5-7% оперированных больных.

Нет и никогда не было в мире хирурга, который не получал осложнений после своих операций. Всегда были, есть и будут редчайшие и потому непредсказуемые анатомо-физиологические варианты строения, могут возникнуть неустранимые привходящие обстоятельства любого свойства и, наконец, случаются технические ошибки. И хотя абсолютно все хирурги, стараются предусмотреть все возможные варианты развития событий, обстоятельства могут оказаться сильнее. Надо смотреть правде в глаза и быть честным с пациентами.

Хирургия сколиоза – хирургия особая, и некоторые осложнения характерны именно для этих операций. Человек, выбравший для себя этот путь в лечении своего недуга, как и его окружение, должен располагать необходимой информацией. Можно говорить о трёх типичных группах осложнений, специфичных для корригирующих операций на позвоночном комплексе.

  1. Нарушение целостности системы «позвоночник-эндокорректор» (вероятность – 2-4%). Это абсолютно независящие от хирурга проблемы. К ним относят переломы стержней и шурупов, повреждения опорных костных структур в месте контакта с фиксирующими элементами со смещением металлоконструкции или без такового. Часть подобных ситуаций не требует повторной операции, если не нарушена стабильность фиксации, не страдает баланс туловища, нет болевого синдрома. В иных случаях патологическую ситуацию необходимо устранять, причём обычно для этого бывает достаточно небольшого и непродолжительного вмешательства.
  2. Послеоперационное нагноение (1-2%). Это так же непредсказуемая группа проблем. Известно, что любой инородный предмет, внедрённый в организм, несёт на своей поверхности бактерии, могущие вызвать нагноение. Да и сам металл в ряде случаев воспринимается организмом как инородное тело, вокруг которого начинает развиваться классический воспалительный процесс. Если это произошло в первые 30 дней после операции (раннее нагноение), главная задача – сохранить эндокорректор, иначе результат операции будет полностью утрачен. Задача непростая, требует много труда и терпения как у хирурга, так и у больного. Но в современных условиях – обычно решаемая.

Поздние нагноения могут возникать даже через несколько лет после операции. В подобной ситуации, когда уже сформировался надёжный костный блок, обычно нет смысла «сражаться» за сохранение имплантата (металлической конструкции) и его можно просто удалить, что гарантированно «гасит» воспалительный процесс.

  1. Самые тяжёлые осложнения, к счастью самые редкие (менее 0,5%), – это нарушения функций спинного мозга, которые в подавляющем большинстве случаев вызываются нарушениями его кровоснабжения. Такие осложнения проявляются в виде параличей разной степени выраженности. Они возникают обычно в ходе вмешательств по поводу самых тяжёлых «запущенных» деформаций (по нашему печальному опыту – более 120° Кобба). Такие, «потенциально опасные» пациенты, обследуются особым образом, а в ходе операции в обязательном порядке используется аппаратура для мониторинга состояния спинного мозга, причём, для большей надёжности, с помощью двух-трёх методик одновременно. Такой подход, как свидетельствует опыт мировой вертебрологии, позволяет резко снизить вероятность катастрофы, но, к сожалению, не может исключить ее на все 100%. Ткань спинного мозга настолько сложна и чувствительна, что минимальные нарушения кровообращения сказываются на ее функции. Если такое осложнение развилось в ходе операции, эндокорректор удаляется или, по меньшей мере, хирурги снижают силу его корригирующего воздействия, чего может оказаться достаточным для восстановления функции спинного мозга. Но это должно быть подтверждено данными мониторирования. Если же осложнение выявляется только после пробуждения от наркозного сна, эндокорректор чаще всего немедленно удаляется (тут уже не до сколиоза!, авт.) и назначается массивная медикаментозная терапия, направленная на восстановление утраченных функций. Такое лечение может быть долгим и, к сожалению, не всегда полностью успешным. Однако, нередко, при хорошем восстановлении, вполне допустимо повторное корригирующее вмешательство на деформированном позвоночном столбе.

Какова правильная тактика лечения сколиоза?

Лечение сколиоза должно иметь четыре составляющих.

  1. Это тщательная врачебная и инструментальная диагностика.
  2. Это применение лечебных методов, имеющих название «патогенетические», т. е. таких, которые оказывают влияние на самый бесспорный фактор в патогенезе сколиоза – рост (как процесс) позвоночного столба.
  3. Это применение лечебных технологий, имеющих название «вспомогательные», т.е. сохраняющие эффект от использования «патогенетических» методов в промежутках между курсами лечения.
  4. Это мероприятия, имеющие название «фоновые», которые создают благоприятные условия для получения лучшего эффекта от «патогенетических» и «вспомогательных» технологий.

При этом главным условием, которое следует считать залогом успеха в лечении сколиоза, является терпение и дисциплина.

Диагностика должна включать:

— врачебный осмотр;

— первичная рентгенография в двух проекциях – «передне-задней» и «боковой»;

— компьютерная оптическая топография;

— электромиография мышц, обслуживающих позвоночный столб на всём его протяжении;

— определение уровней гормонов, регулирующих рост (как процесс) ребёнка (гормон роста и его антагонист – кортизол, кальцитонин и его антагонист – паратирин, а также, при необходимости, – АКТГ и окситоцин);

— ультразвуковая диагностика почек, а при наличии технической возможности, и надпочечников.

К методам «патогенетическим» относятся:

Лекарственные препараты: все аптечные формы (препараты) корня солодки;

Физиотерапевтические методики: магнитное, магнитно-импульсное и фотодинамическое воздействие на ростковые зоны тел позвонков; стимуляция коры надпочечников; электро- и магнитная стимуляция мышц, обслуживающих позвоночный столб; электрическая и электро-медикаментозная стимуляция спинного мозга; электрическая и магнитная поляризация головного мозга; фоно-коррекция функционального состояния глубоких структур головного мозга и некоторые другие.

К методам «вспомогательным» относятся:

Корсеты, среди которых особой популярностью, вполне оправданной, пользуется конструкция, предложенная французским доктором Жаком Шено (фр. Jacgues Cheneau).

Дыхательная гимнастика, которую получают дети во время занятий любым видом спорта (никакого запрета для занятий спортом нет!), т.к. следует осознавать, что для детей в возрасте 10-15 лет в любой спортивной дисциплине основной «упор» делается на общефизическую и техническую подготовку. Единственным исключением из этого правила является временное ограничение на занятие художественной гимнастикой и хореографией у детей из «группы риска» (в этих дисциплинах искусственно, преднамеренно, «стимулируется» формирование «плоской спины»).

В последнее десятилетие в России завоевала популярность методика асимметричного дыхания под названием «Трёхмерная коррекция сколиоза – система дыхательной ортопедии по методу К.Шрот», разработанная автором (нем. Katharina Schroth, 1894-1985) ещё в начале ХХ века.

К методам «фоновым» относятся:

Вся физкультура и спорт, а также «физкультура лечебная». Здесь ещё раз заметим, что того «самого упражнения, выполнение которого сделает ребёнка снова прямым и стройным» – нет!

Вторым главным условием, которое так же следует считать залогом успеха в лечении сколиоза, – всё вышеперечисленное должно реализоваться под контролем детского врача-ортопеда!

 

Какой врач и где вылечит сколиоз?

На всех этапах возникновения и развития сколиоза с ребёнком работает детский врач-ортопед.

Надеемся, что из предыдущих вопросов-ответов уже сделан вывод, что сколиоз – это не простое механическое искривление позвоночного столба «из-за того, что ребёнок неправильно сидит в школе!». Это сложнейший процесс патологического изменения нормальной формы «футляра» спинного мозга, вызванного очень длинным рядом первопричин. Все сколиозы одинаковые, но не найти двух одинаковых больных!

Поэтому сколиоз – это объект междисциплинарного сотрудничества, во главе которого должен быть врач-ортопед. Ему помогают специалисты разных видов диагностики (от традиционной рентгенографии до иммуноферментного анализа уровней гормонов, от физиологов, владеющих методом электромиографии до врачей ультразвуковой диагностики и т.д.).

В практической же работе с пациентами, врач-ортопед сотрудничает со специалистами физиотерапии, эндокринологами, неврологами, нейрофизиологами. Для осуществления мероприятий из перечня «вспомогательных» методов необходимо найти взаимопонимание с мастерами-протезистами, а из перечня «фоновых» – со специалистами физкультуры и спорта.

Где же должен лечиться ребёнок со сколиозом? При всём понимании, что отечественное здравоохранение переживает не лучшие времена, сегодня ещё можно найти толкового детского врача-ортопеда. И чем раньше будут обнаружены признаки, свидетельствующие, что ребёнок попадает в «группу риска» по сколиозу или уже имеет его симптомы, тем больше шансов избежать возможных неприятностей.

Так, при неблагоприятном прогнозе у ребёнка из «группы риска» будет вполне оправданной госпитализация в специализированный стационар, а при сколиозе III-ей степени тяжести у 18-ти летней девушки помощь может оказываться амбулаторно. При упомянутом выше «кифосколиозе» большее внимание уделяется кинезотерапии и физкультуре, а все «лордосколиозы» у детей до 16 лет подлежат курсовому (раз в 2-4 месяца) лечению поочерёдно в поликлинике и стационаре с применением всех доступных «патогенетических» методов.

В промежутках между курсами «патогенетического» лечения, оправдано использование корсетов Шено, но при этом необходимо подчеркнуть – они не лечат, они «сторожат» результат, полученный при реализации предшествующего курса патогенетического лечения. Режим его ношения – 23,5 часа в сутки! Он становится «второй кожей», т.к. только в этом случае он может противостоять непрогнозируемым суточным, недельным, месячным и сезонным «толчкам» в процессе роста. Ведь к ним позвоночный столб, потерявший вертикальность, становиться более «чувствительным». Поэтому считаем оправданным назначение корсетов Шено уже при деформациях в 15° Кобба. Но, только, житейское замечание: самые большие «враги» корсетов Шено – жалостливые родственники: «Ну отдохни от этого «панциря» денёк-другой!», или, «Как же ты спишь в этой «скорлупе»?». И это при том, что на вопрос «Как растёт ребёнок?» в 99% давался правильный ответ: «Процесс роста идёт постоянно, но особо интенсивно – ночью». Поэтому в отношении режима ношения корсета заметим: если идти по пути жалости, то желаемого эффекта не получить!

В заключение выскажем несколько важных мыслей, выстраданных на собственном опыте: «диагноз ставит не диагностический аппарат, а вдумчивый врач, поскольку высокие технологии не в оборудовании, а в голове доктора», «лечит врач, а не больница» и «надо лечиться у одного врача, которому верите, а уж он, если надо, привлечёт себе нужных помощников».

 

Можно ли остановить прогрессирование сколиоза?

Да, можно.

В процессе деформирования позвоночного столба следует «видеть» две его стороны – сам процесс и его результат. Сам процесс скрыт «от глаз», а вот результат на рентгенограмме (на фото, на бумаге, на топограмме или на любой другой «картинке») всегда впечатляет. Но надо помнить – то, что видно на «картинке» является результатом процесса, проходившего «вчера». «Вчера» появилась несопряжённость (несоразмерность, неравномерность, несинхронность, несоответствие) продольного роста спинного мозга и его костно-сязочно-мышечного «футляра», в результате чего важнейшая часть центральной нервной системы «натянулась». «Вчера» она (несопряжённость) потребовала ответной компенсаторной реакции. «Вчера» были «включены» первые и все последующие механизмы компенсации. И, наконец, «вчера» появилось внешнее проявление их результатов в виде деформированного позвоночного столба. Ведь эта деформация и есть компенсация той самой, первичной, несопряжённости. И если в результате диагностики будет установлено, что она (несопряжённость) сохраняется, то очевидной становиться цель лечебных процедур – её ликвидация для прекращения процесса дальнейшего нарастания сколиоза.

На высокую вероятность получения такого эффекта прямо указывает факт – не все сколиозы прогрессируют при своём естественном течении. И причина этому в том, что организм сам восстанавливает нормальные взаимоотношения между спинным мозгом и его «футляром». А в тех случаях, когда организм растущего ребёнка не в состоянии реализовать такую задачу, на помощь приходят врачи-ортопеды, которые сегодня достаточно «вооружены» и поэтому в состоянии обеспечить достижение указанной цели.

При синдроме «плоская спина» – надо приостановить, сдержать продольный рост «футляра» спинного мозга и выиграть время для восстановления сопряжённости (соразмерности) в их взаимоотношениях, а при синдроме «круглая спина», напротив – простимулировать продольный рост «футляра», но цель та же: восстановление сопряжённости в его взаимоотношениях со спинным мозгом.

 

Можно ли полностью вылечить сколиоз?

Да, если лечение начинается на самых ранних этапах его развития.

Нет, если сколиоз «перешёл черту невозврата».

Дело в том, что вскоре после перехода к клиническому этапу эволюции сколиоза, в тканях позвоночного столба начинается необратимая перестройка. Она проявляется в костных позвонках, в телах которых, под влиянием изменившихся силовых нагрузок, происходит изменение ориентации и размеров «костных балок». Особо отчётливо это наблюдается в двух-трёх позвонках, расположенных на вершине дуги, – они постепенно становятся «клиновидными». Одновременно, по мере нарастания величины сколиоза, наступают изменения в связочном аппарате – с целью удержания вертикальной стабильности в позвоночном комплексе, отдельные связки смещаются со своего нормального положения в такое, которое является оптимальным для складывающейся ситуации. Одновременно нарушается биохимический состав межпозвонковых дисков и их эластичность.

Всё это вместе свидетельствует о глубоких структурно-пластических изменениях, причина которых – нарастающее искривление позвоночного столба. Поэтому сколиоз, «дошедший» на пути своего развития до таких глубоких тканевых изменений, часто называют «структуральным». В этом случае, при постановке задачи по полному устранению такого сколиоза, становиться очевидным – описанные структурные изменения будут существенно осложнять её решение.

Как быстро развивается сколиоз и как определяется его величина?

Сколиоз может прогрессировать и за год-два сделать ребёнка инвалидом, а может – едва появившись – остановиться и дальше не нарастать (не прогрессировать).

Сегодня, на основании тысячелетнего опыта наблюдения за пациентами со сколиозами, все варианты развития (течения) сколиотической деформации делят на три условные группы: «непрогрессирующие», «вялопрогрессирующие» и «бурнопрогрессирующие».

В первой группе симптомы заболевания слабо выражены и никакого влияния на жизнь человека они не оказывают. К счастью, число таких пациентов достигает 70-80% среди всех больных со сколиозами.

Во второй группе, группе «вялопрогрессирующих» сколиозов, деформации позвоночного столба «потихоньку» увеличиваются (принято называть величину до 5° в год). Здесь легко подсчитать – чтобы достичь критического значения в 40-45° необходимо 8-9 лет. Именно поэтому, как было замечено выше, чем раньше появляются симптомы сколиоза, тем хуже прогноз, поскольку у него (у сколиоза) будет больше времени. И тогда, даже при медленном нарастании деформации она сможет не только достичь, но и превысить критический уровень.

Последняя группа, «бурнопрогрессирующие» сколиозы, – это те деформации позвоночного столба, которые сравнивают с Библейским Крестом и нести его придётся всю жизнь. Ежегодно они нарастают на 5-10° и более. В течение 2-3 лет они не только внешне уродуют ребёнка, но и приводят к нарушениям в работе практически всех систем организма – от сердечно-сосудистой и дыхательной до мочевыделительной.

Величина сколиотической дуги выражается в градусах или степенях. Если имеется две дуги и более дуг, то величина каждой из них определяется отдельно.

В мировой сколиозологии имеется несколько способов определения величины фронтального искривления позвоночного столба, но самой популярной из них является методика Кобба-Липпмана. Она внедрена в практику известным американским ортопедом J.R. Cobb’ом (1903-1967) после усовершенствования им идеи своего соотечественника Lippman’a (?). Это простая незатейливая технология нахождения важнейшей числовой характеристики объёмного трёхплоскостного искривления позвоночного столба по его проекции на плоской рентгенограмме. Вполне очевидно, что при получении такого изображения происходит определённое искажение реальной картины и поэтому вычисляемые величины углов выражаются в «градусах Кобба».

Сколько бывает степеней у сколиоза?

Четыре.

Профессор В.Д. Чаклин (1892-1976), наш соотечественник, разделил весь диапазон углов Кобба, которые наблюдаются у детей со сколиозами, на четыре группы, или «степени»: I-я степень – до 10°, II-я степень – до 25°, III-я – до 45-50° и IV-я – более 50°. При этом автор подчёркивает, что истинным показателем «степени» является выраженность клинической симптоматики деформации, поэтому окончательный вывод следует делать только по совокупности всех клинико-рентгенологических данных. Главным достоинством такого деления является то, что каждой степени соответствует своя лечебная тактика. При I-ой степени основное внимание уделяется диагностике и прогнозированию характера дальнейшего развития сколиоза. При II-ой и III-ей – интенсивному консервативному лечению с целью остановить прогрессирование, а при IV-ой – решению вопроса о хирургической коррекции выраженной патологической деформации позвоночного столба.

 

Какие этапы перехода здорового позвоночного столба в «сколиотический»?  

Когда обратиться к врачу?

В процессе перехода здорового позвоночного столба в новый статус, статус наиболее тревожного сколиоза – типичного, или «лордосколиоза», вообще-то имеется четыре этапа. Но первый из них, описанный в предыдущем вопросе, – доклинический, физиологический. Симптомы изменения формы позвоночного столба, наблюдаемые во время этого этапа, связаны только с его физиологическим грудным кифозом – он исчезает и спина становится «плоской». Второй этап – преклинический, промежуточный. У таких детей к предыдущим симптомам присоединяются признаки «скручивания» туловища. Этап третий – клинический, патологический. В позвоночном столбе образуются два противовитка. Четвёртый этап – этап «порочного круга». Последние два этапа – необратимые в отличие от двух первых, обратимых.

Для лучшего понимания процесса деформирования позвоночного столба надо ещё раз внимательно прочитать о «группе риска». Дети этой группы ещё не могут быть отнесены к категории «больных». Изменения формы позвоночного столба у них – это естественная реакция на неожиданные «толчки в росте», которые «гасятся» за счёт физиологических резервов, имеющихся в физиологических изгибах. Однако, если этих резервов окажется недостаточно и спина становится «плоской», то наступает второй этап на пути к сколиозу – это «скручивание» несущей колонны позвоночного столба вокруг спинного мозга. Как у винтовой лестницы. Такой процесс проявляется в едва заметном нарушении параллельности между фронтальной линией плечевого пояса и такой же линией таза. Этот эффект можно видеть на той же винтовой лестнице, у которой верхняя и нижняя ступеньки расположены под углом друг к другу.

При осмотре видно, что ребёнок, как «по привычке», становится слегка «бочкóм» – таз «смотрит» в одну сторону, а плечи – в другую. Одновременно с плечами оказывается повёрнутой голова и с ней смещается оптическая ось глаз. Это достаточно короткий и малозаметный этап, но именно он должен вызвать первую серьёзную тревогу. Ибо ребёнок не может долгое время быть «скрученным», да и допустимая величина этого «скручивания» ограничена несколькими градусами. И если она начинает превышать 4-5°, то появляется потребность в совершенно естественной реакции (кстати, открытой офтальмологами), – «вернуть» верхнюю часть позвоночного столба вместе с плечами и головой в физиологическое среднее положение. И для этого в ней (верхней части позвоночного столба) начинают активизироваться мышцы, которые формируют противовиток. Другими словами, сначала для компенсации избытка длины «футляра» спинного мозга образуется один виток по типу винтовой лестницы, но он сам начинает требовать компенсации в виде противовитка с целью восстановления нормального физиологического положения оптической оси и плечевого пояса.

А итог один – в несущей колонне позвоночного столба появляется первичная моноформная трёхплоскостная деформация или сколиоз! А далее вступают в «работу» законы биомеханики и на выпуклой стороне дуги, даже едва заметной, рост тел одного-двух позвонков на её вершине активизируется[2], а на вогнутой, напротив, сдерживается. Исподволь позвонки начинают обретать клиновидную форму. Но такая форма позвонков только увеличивает боковое искривление, чем увеличивает разницу в интенсивности роста на выпуклой и вогнутой сторонах тел позвонков и их клиновидность нарастает. И так далее, по замкнутому, «порочному» кругу (лат. circulus vitiosus).

Последнее замечание – границы между перечисленными этапами «размыты», а длительность любого из них индивидуальная.

К сожалению, первые тревожные сигналы о начинающемся патологическом необратимом деформировании позвоночного столба у юного дарования достаточно часто оказываются вне внимания родителей. Поскольку самих детей в период перехода их здорового позвоночного столба в деформированное состояние ничего не беспокоит! Они ведут обычный образ жизни, ходят в школу и на занятия в спортивные секции, занимаются музыкой и сидят, «уткнувшись носом», в Internet’е. Напомним, что возраст, «любимый» сколиозом, – это 10-15 лет. Но от даты визита к врачу, который произнесёт слово «сколиоз» надо «отнять» полгода-год назад. Из-за того, что были пропущены до- и преклинический этапы его развития. Кстати, этот период в специальной литературе называется «тёмным» (англ. dark period). И ещё одна, подсказанная жизнью, рекомендация родителям – при первых признаках «большого ростового толчка» будьте осторожны с планами «вывезти ребёнка на юг и показать ему море». Ведь там, на солнце, организм Вашего ребёнка получит большую дозу витамина D! А что произойдёт после этого уже описано в ответе на вопрос «Что вызывает сколиотическое деформирование позвоночного столба?».

Но жизнь есть жизнь, и она показывает, что обращение к ортопеду в подавляющем большинстве случаев происходит только тогда, когда уже есть вся симптоматика сколиоза. Не ждите, что она «рассосётся», не уповайте на то, что Ваш ребёнок активно занимается спортом, гимнастикой или хореографией, не ищите того единственного упражнения, самое регулярное выполнение которого сделает молодое дарование снова стройным!

Немедленно к ортопеду! И он, уже в зависимости от реальной конкретной картины, определит план обследования и тактику лечения, с помощью которого на любом этапе компенсации несопряжённого роста спинного мозга и его «футляра» её цель может быть достигнута и злополучная несопряжённость будет ликвидирована. Это значит, что главное обстоятельство, инициирующее развитие сколиоза, исчезнет и патологическое деформирование позвоночного столба остановится.

 

Кто входит в «группу риска» по сколиозу?

Группа риска – это дети, у которых высока вероятность развития сколиоза.

Любой растущий ребёнок попадает в группу риска по сколиозу, особенно в периоды «больших ростовых толчков». Сколиоз не щадит ни бедных ни богатых, ни сытых ни голодных, ни спортсменов ни болельщиков.

Он, сколиоз, может появиться как у новорождённого ребёнка, так и у 15-ти летних девушек и юношей. Кстати, у девочек он в несколько раз чаще, чем у мальчиков.

Но поскольку в разных возрастных группах сколиозы ведут себя по-разному, то различают сколиозы новорождённых (до 1-1,5 лет), детские сколиозы (до 5-8-ми лет) и самые частые сколиозы – подростковые (10-15 лет). В отдельную группу выделяются сколиозы у взрослых.

Сколиозы новорождённых, если только они не связаны с пороками развития в позвоночном комплексе, самые благоприятные, так как в большинстве случаев они самоизлечиваются, а сколиозы детские – самые агрессивные. С возрастом отчётливо связана и эволюция подростковых сколиозов – они несут бóльшую угрозу здоровью, если появились в начале пубертатного периода (в 9-11 лет) и почти всегда непрогрессирующие, если его первые симптомы выявлены у 14-15-ти летних пациентов. Приведённая «возрастная» классификация сколиоза прямо связана с упомянутыми выше «большими ростовыми толчками».

 

Предвестниками (предшественниками) сколиоза является изменение выраженности физиологических изгибов позвоночного столба. Наибольшую информацию об этом даёт оценка осанки, имеющейся у ребёнка.

Прямым указанием на возможность появления сколиоза является изменение нормальной формы позвоночного столба по двум противоположным вариантам. Первый, как ни удивительно, это появление у ребёнка «гордой» осанки, так горячо желаемой родителями и учителями-тренерами у девочек-гимнасток и балерин. Второй вариант – это появление «сутулости», на которую жалуется двое из трёх родителей при посещении детского ортопеда. Сами же дети в этой ситуации вообще ни на что не жалуются! Однако важно заметить, что оценка родителями указанных вариантов чаще всего «обывательская», поэтому при сомнениях следует обратиться к специалисту, который профессионально ответит на вопрос – «плоская спина» у ребёнка или «спина круглая».

Особо подчеркнём, что описанные варианты изменения осанки не являются патологическими, т.к. они отражают только фактическое состояние позвоночного столба. Другими словами, но повторим факт, – если, по каким-то причинам, происходит неожиданный (суточный, недельный, сезонный и т.д.) «толчок роста», то позвоночный столб «выпрямляется» (лордозируется) и, напротив, – он будет «сгибаться» (кифозироваться), если процесс его роста станет в какой-то период малоинтенсивным. Обе эти компенсаторные реакции, с полным на то основанием, следует считать физиологическими (естественными, нормальными).

А теперь, внимание! В том случае, когда физиологических резервов организма ребёнка окажется достаточным для поглощения неожиданно избыточной прибавки роста (в равной степени и недостающей), то дальнейших событий не предвидится и не будет никаких ограничений в его «спортивно-хореографической карьере».

В противном случае, когда указанных резервов окажется недостаточным, в процесс компенсации нарастающего конфликта между продольным ростом спинного мозга и его «футляра» начнут привлекаться новые механизмы. Последовательность такого привлечения не спонтанная, а строго закономерная, что проявляется в отчётливых симптомокомплексах последующих трёх этапов перехода здорового позвоночного столба в, так же закономерное, патологическое состояние, именуемое «сколиоз».

 

Связано ли появление сколиоза с неправильным сидением в школе и дома?

Категорически НЕТ!

В ответе на данный вопрос следует радикально изменить точку зрения: у ребёнка появились симптомы сколиоза не потому, что он неправильно сидит, – он садится неправильно, потому, что у него начинает развиваться сколиоз!

Что вызывает сколиотическое

деформирование позвоночного столба?

Единственным обстоятельством, вызывающим инициацию и дальнейшее развитие сколиоза – это появление несоразмерности между продольным ростом спинного мозга и таким же, продольным, ростом его костно-связочно-мышечного «футляра».

Существует широкий круг причин (врождённых и приобретённых), которые приводят к этому единственному обстоятельству. Самый простейший пример: лето -> солнце -> загар -> избыток витамина D -> неожиданный (даже – кратковременный!) «толчок роста» всего скелета (в т.ч. – костного позвоночного столба) -> избыток длины «футляра» спинного мозга -> многоэтапная компенсаторная реакция, конечным результатом которой станет трёхплоскостная деформация позвоночного столба, или сколиоз (в данном случае – типичный «лордосколиоз»).

История взглядов на происхождение сколиозов уходит в доисторические времена. Симптоматику сколиоза, как признаков «искривления хребта», достаточно подробно описал Гиппократ (IV век до н.э.), хотя в древнеегипетском папирусе, датируемом XVI веком до н.э. и входившим в знаменитую коллекцию Эдвина Смита (Edwin Smith, 1822-1906), в перечне болезней у строителей пирамид также есть упоминание о «неизлечимых деформациях позвоночного столба».

И только в последнее десятилетие, после обобщения и анализа всей информации об этом поражении скелета, стал очевидным вывод: он является проявлением компенсации избытка или недостатка длины «футляра» спинного мозга. К необходимости такой компенсации приводят три группы причин: гормональные (относительный избыток или недостаток гормональных регуляторов продольного роста «футляра», в частности – гормона роста и витамина D), спинальные (недостаточный или избыточный продольный рост самого спинного мозга) и центральные (нарушения координации между нервной и эндокринной системами на уровне головного мозга, ведь каждая из них играет свою роль в регуляции процесса роста всех систем, органов и тканей организма человека), в том числе и позвоночного комплекса.

Есть ли профилактика сколиоза?

Да, есть.

Она может осуществляться у детей «группы риска» по сколиозу (разберём в следующей статье). Но если деформация позвоночного столба уже появилась, то речь уже может идти лишь о профилактике её прогрессирования

У этой записи 76 комментариев

  1. Thanks a lot for the blog post. Really thank you! Awesome. Anthia Flint Noland

  2. Hello. This article was extremely interesting, particularly since I was investigating for thoughts on this subject last week. Roberta Vidovic Deeanne

  3. There is certainly a great deal to know about this issue. I love all of the points you have made. Elli Justin Castillo

  4. You provided a very Amazing Blog commenting Sites List thanks for sharing the site. I am willing these will also help me to grow more. Daniela Basile Massimo

  5. I like this site very much, Its a rattling nice position to read and incur info . Jody Aristotle Tomkins

  6. Analyze their playing style and learn what they do that makes them one of the best. Gilberta Yuma Bast

  7. Wow, great article. Really looking forward to read more. Want more. Modesty Maurice Bullion

  8. Very good point which I had quickly initiate efficient initiatives without wireless web services. Interactively underwhelm turnkey initiatives before high-payoff relationships. Holisticly restore superior interfaces before flexible technology. Completely scale extensible relationships through empowered web-readiness. Marlee Theodoric Madalena

  9. Wow, marvelous blog layout! How long have you been blogging for? you made blogging look easy. The overall look of your web site is great, let alone the content! Florencia Byrann Binni

  10. Like!! I blog quite often and I genuinely thank you for your information. The article has truly peaked my interest. Amara Andres Gazo

  11. I enjoy the efforts you have put in this, regards for all the great posts. Cayla Marsh Eimile

  12. Thank you for sharing superb informations. Your web site is so cool. I am impressed by the details that you have on this website. It reveals how nicely you understand this subject. Bookmarked this website page, will come back for extra articles. You, my friend, ROCK! I found simply the info I already searched everywhere and just could not come across. What an ideal site. Perle Humberto Studley

  13. I think the admin of this web site is genuinely working hard for his web page, because here every material is quality based material. Renata Ralf Demeyer

  14. Excellent post, I will be checking back regularly to look for updates. Mathilde Kelvin Janenna

  15. Perfectly written content material, Really enjoyed looking through. Kora Evyn Minsk

  16. Super excited to hear Nancy speak again! Any updates on when registration will be open? Dulcie Bar Nicolas

  17. I think you have remarked some very interesting points , thanks for the post. Linnie Urbanus Gagliano

  18. You want to show your coach that you have the right attitude in order to help defend and help your team score without giving up. Rosabel Noam Marola

  19. We Do It And How We Came To Be A World Leader In Timing Technology. Alysa Cesaro Sliwa

  20. After I initially commented I appear to have clicked the -Notify me when new comments are added- checkbox and now whenever a comment is added I recieve 4 emails with the exact same comment. There has to be a means you can remove me from that service? Thank you! Julienne Jone Pierre

  21. You ought to take part in a contest for one of the highest quality websites on the net. Annecorinne Gamaliel Clarkin

  22. Excellent article! We are linking to this great article on our website. Keep up the great writing. Natalina Lothario Chap

  23. Condimentum. Curabitur scelerisque tincidunt metus, non rutrum sem egestas et. Quisque hendrerit nec arcu sed pharetra. Libbie Iosep Buckler

  24. To link your Facebook and Twitter accounts, open the Instagram app on your phone or tablet, and select the Profile tab in the bottom-right corner of the screen. Lynnet Allister Elmo

  25. I am not rattling wonderful with English but I line up this very easygoing to read . Amabel Wait Glendon

  26. Great web site. Lots of helpful information here. I am sending it to several pals ans also sharing in delicious. And naturally, thanks to your effort! Collette Kean Kado

  27. Is it advisable to practice dry orgasms while using a fleshlight? Rozamond Lalo Airlee

  28. Этот вариант мне не подходит. Может, есть ещё варианты?

    ——
    [url=https://it.online-television.net/3216-ada-tv.html]https://it.online-television.net/3216-ada-tv.html[/url]

    В этом вся прелесть!

    ——
    [url=https://television-planet.tv/4320-agape-tv-canal-8.html]https://television-planet.tv/4320-agape-tv-canal-8.html[/url]

    Я извиняюсь, но, по-моему, Вы допускаете ошибку. Давайте обсудим. Пишите мне в PM, пообщаемся.

    ——
    [url=https://smm4top.com/]instagram smm[/url]

    Какой прелестный ответ

    ——
    женские трусы оптом цена

    Подскажите, где я могу это найти?

    ——
    [url=https://muzkaef.com/3809-daveed-hozias-papa.html]https://muzkaef.com/3809-daveed-hozias-papa.html[/url]

    Отличное сообщение ))

    ——
    [url=https://muzku.net/1283-olga-buzova-nenormalnyi-vai-b.html]https://muzku.net/1283-olga-buzova-nenormalnyi-vai-b.html[/url]

    Между нами говоря.

    ——
    [url=https://nmuz.net/9216-maksim-galkin-den-valentina.html]https://nmuz.net/9216-maksim-galkin-den-valentina.html[/url]

    Действительно и как я раньше не подумал про это

    ——
    [url=http://noves-shop.ru/]купить аккаунт фейсбук антибан[/url]

    не люблю я, опять же

    ——
    [url=https://crazy-monkey-online1.ru/avtomaty_obezyanki_igrat.html]автоматы бесплатно без регистрации обезьянки[/url]

    Мне кажется это отличная идея. Полностью с Вами соглашусь.

    ——
    [url=https://fruit-cocktail-online1.ru]играть клубнику автоматы бесплатно[/url]

  29. Присоединяюсь. И я с этим столкнулся.

    ——
    [url=https://it.online-television.net/1376-24-tv.html]https://it.online-television.net/1376-24-tv.html[/url]

    Зачет +5

    ——
    [url=https://television-planet.tv/4430-afaq-tv.html]https://television-planet.tv/4430-afaq-tv.html[/url]

    Не могу сейчас поучаствовать в обсуждении — нет свободного времени. Вернусь — обязательно выскажу своё мнение по этому вопросу.

    ——
    [url=https://smm4top.com/]smm panel instagram[/url]

    С таким успехом как у тебя

    ——
    [url=https://jubi-opt.com.ua/products/1-Noski-Optom]купить носки оптом от производителя дешево[/url]

    Я думаю, что Вы ошибаетесь. Могу отстоять свою позицию.

    ——
    [url=https://muzkaef.com/3804-dzhon-foks-kogda-ty-so-mnoj.html]https://muzkaef.com/3804-dzhon-foks-kogda-ty-so-mnoj.html[/url]

    Я конечно, прошу прощения, но я предлагаю пойти другим путём.

    ——
    [url=https://muzku.net/812-morgenshtern-vne-igry.html]https://muzku.net/812-morgenshtern-vne-igry.html[/url]

    Я думаю, что Вы не правы. Я уверен. Предлагаю это обсудить. Пишите мне в PM, поговорим.

    ——
    [url=https://nmuz.net/9328-ray-d-pyrokinesis-bal-krovavoj-luny.html]https://nmuz.net/9328-ray-d-pyrokinesis-bal-krovavoj-luny.html[/url]

    Какое интересное сообщение

    ——
    [url=http://noves-shop.ru/]аккаунт instagram дешево[/url]

    Ваша фраза бесподобна… 🙂

    ——
    [url=https://crazy-monkey-online1.ru/avtomaty_obezyanki_igrat.html]игровые автоматы обезьянки бесплатно и регистрации[/url]

    Извините, очищено

    ——
    [url=https://fruit-cocktail-online1.ru]игра клубника бесплатно[/url]

  30. Я хотел бы с Вами поговорить.

    ——
    [url=https://xn--80aakfajgcdf8bbqzbrl1h3d.xn--p1ai/]жилинспекция сочи официальный сайт[/url]

    Я извиняюсь, но, по-моему, Вы не правы. Предлагаю это обсудить. Пишите мне в PM, пообщаемся.

    ——
    [url=https://xn--80adbhccsco0ahgdgbcre0b.xn--p1acf/]архитектор адлер[/url]

    Поздравляю, вас посетила замечательная мысль

    ——
    [url=https://de.helper.poker]PokerHelfer[/url]

    Конечно. Всё выше сказанное правда. Можем пообщаться на эту тему.

    ——
    [url=https://poker-tips.net]Online-Tipps fur Pokerturniere[/url]

    Я считаю, что Вы ошибаетесь. Пишите мне в PM, обсудим.

    ——
    [url=http://noves-shop.ru/]купить рекламный аккаунт фейсбук[/url]

    Есть интересные моменты!

    ——
    [url=https://muzking.net/4104-matrang-ruki-na-ruke.html]https://muzking.net/4104-matrang-ruki-na-ruke.html[/url]

    Как раз то, что нужно, буду участвовать. Вместе мы сможем прийти к правильному ответу. Я уверен.

    ——
    [url=http://www.okna-season.ru/venos.html]остекление балкона с выносом цена[/url]

    На мой взгляд, это интересный вопрос, буду принимать участие в обсуждении. Вместе мы сможем прийти к правильному ответу.

    ——
    [url=https://exfan.org/]аккаунт facebook[/url]

    Надеюсь, Вы придёте к правильному решению.

    ——
    [url=https://casino-x-oficialniy-sayt.com/]казино[/url]

    Какой любопытный топик

    ——
    [url=https://japancasino-x.com/%e3%82%ab%e3%82%b8%e3%83%8ex-%e7%99%bb%e9%8c%b2/]https://japancasino-x.com/%e3%82%ab%e3%82%b8%e3%83%8ex-%e7%99%bb%e9%8c%b2/[/url]

  31. Игра для лотерею отличный образ проверить личную талант для победам внушительных средств, плюс для части игроков соблазнительным считается то, что же с обретения розыгрышного билета не требуется громадных рефинансирования, правда вовек существует вероятность победы https://lottoalotto.ru/ великого капитала. В случае если пользователям любопытно купить билет в лотерею и зарабатывать при этом подходящие награды, в таком случае следует обратить интерес к масштабным международным играм, на каких Вы также станет принимать возможные суперпризы в валюте плюс лично смотреть живую источник LottoaLotto.Ru игры в лотерею, никак не боясь дезинормацию. Уточнить информацию про зарубежных игры в лотерею также прочесть последовательную описание на счет приобретения зарубежные выигрышные талоны пользователь сможет прямо на сайте [url=https://lottoalotto.ru]зарубежные лотереи в россии официальный сайт[/url] онлайн лото на территории нашей стране. На предоставленном страничке опытный практик ставок у мировые лотереи из РФ описывает понятные различие также предоставляет точные кейсы, с пособничествм них Вы будут уверенно стартовать играть и получать призы по мировые лотереи.

  32. [url=https://megaremont.pro/tambov-restavratsiya-vann]Реставрация покрытия ванн в Мытищах[/url]

  33. tadalafil drug [url=https://apcalisetadalafil.com/ ]tadalafil daily online [/url] cheap generic cialis for sale buy cialis cialis without prescription

  34. Usually I don’t learn post on blogs, but I wish to
    say that this write-up very compelled me to check out and do so!
    Your writing taste has been amazed me. Thank you,
    quite nice post.

  35. I’m not sure exactly why but this site is loading incredibly slow for me.
    Is anyone else having this issue or is it a issue on my end?
    I’ll check back later and see if the problem still exists.

  36. MEET HOT LOCAL GIRLS TONIGHT WE GUARANTEE FREE SEX DATING IN YOUR CITY CLICK THE LINK:
    FREE SEX

Добавить комментарий

Закрыть меню
Call Now Button